Anamnesebogen

Anamnesebogen

Liebe Eltern,

herzlich willkommen in unserer Kinderzahnarztpraxis. Wir möchten Sie bitten, sich kurz etwas Zeit zu nehmen und diesen Anamnesebogen für Ihr Kind auszufüllen. Wir möchten Ihrem Kind eine bestmögliche Behandlung in angenehmer Atmosphäre bieten. Etwaige Änderungen des Gesundheitszustandes bitten wir uns mitzuteilen.

Angaben zur Person
Wie sind Sie versichert?

Angaben zu Ärzten*innen

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen:
Befindet sich Ihr Kind derzeit in ärztlicher Behandlung?
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Bestehen Allergien (Jod), Asthma oder Heuschnupfen?
Hat Ihr Kind eine Allergie gegen Latex (Luftballons, Gummihandschuhe)?
Gab es ungewöhnliche Reaktionen auf Spritzen oder Medikamente?
Liegt eine Herzerkrankung vor?
Hatte Ihr Kind schon mal Fieberkrämpfe oder Krampfanfälle?
Hat Ihr Kind Diabetes oder eine Schilddrüsen-Erkrankung?
Blutet es lange bei Verletzungen (Blutgerinnungsstörungen)?
Bestehen sonstige Erkrankungen?
Liegt eine Infektionskrankheit wie Hepatitis, HIV oder TBC vor?
Wurden bereits Röntgenaufnahmen im Kopf-Kiefer-Zahnbereich angefertigt?

Zahnärztliche Fragen
Wie oft putzen Sie Ihrem Kind die Zähne?
Welche Zahnpasta verwenden Sie für Ihr Kind?
Wer putzt bei Ihrem Kind die Zähne?
Wann putzen Sie Ihrem Kind die Zähne regelmäßig?
Womit werden die Zähne geputzt?
Geben Sie Ihrem Kind Fluoridtabletten?
Benutzen Sie fluoridiertes Speisesalz?
Wird/wurde Ihr Kind gestillt?
Bei Kleinkindern: Geben Sie bereits zusätzlich Wasser oder andere Getränke?
Bekommt Ihr Kind nachts etwas zu trinken?
Welches Getränk bekommt Ihr Kind am häufigsten?
Seit welchem Alter trinkt Ihr Kind aus einem Becher?
Bei Still- oder Flaschenkindern: Bekommt Ihr Kind schon Beikost?
Benutzt Ihr Kind einen Schnuller oder lutscht es am Daumen?
Bei Lutschgewohnheiten: Können Sie Daumen/Schnuller nach dem Einschlafen herausziehen?
Waren Sie mit Ihrem Kind schon beim Zahnarzt?
Welche Erfahrungen hat Ihr Kind beim Zahnarzt gemacht?
Für welche Beschäftigungen hat Ihr Kind eine besondere Vorliebe?

Datenschutz / Einwilligung in die Verarbeiung personenbezogener Daten für den/die Patienten*in:
Ihre Zufriedenheit in unserer Zusammenarbeit ist uns ein besonderes Anliegen. Wir möchten Ihnen daher verschiedene Services anbieten, die wir für Sie kostenlos zur Verfügung stellen. Die Art der verarbeiteten Daten, der Umfang der Verarbeitung und mögliche Empfänger sind in allen Fällen auf das für den jeweiligen Zweck Erforderliche beschränkt. Soweit keine gesetzliche Aufbewahrungspflicht besteht, werden Ihre Daten nach Zweckerfüllung gelöscht. Es sind technische und organisatorische Maßnahmen getroffen, um die Daten gegen Manipulationen, Verlust, oder den Zugriff unberechtigter Personen zu schützen.

Patienten-Information ZA AG:
Ihr*e Zahnarzt*ärztin (im Folgenden: Zahnarzt) arbeitet mit uns, der ZA Zahnärztlichen Abrechnungs­gesellschaft Düsseldorf, AG (kurz ZA AG) zusammen. Informationen zu uns erhalten Sie unter www.die-za.de oder direkt von uns: ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf, AG • Werftstr. 21 • 40549 Düsseldorf • Tel. 0211 5693-0 • E-Mail: info@zaag.de • Datenschutzbeauftragter: Prof. Dr. Ulf Vormbrock (datenschutz@zaag.de)
Damit wir für Ihren Zahnarzt tätig werden können, benötigen wir Ihr freiwilliges Einverständnis gemäß Art. 9 Abs. 2 Nr. 1 DSGVO. Wenn Sie keine Abrechnung über uns wünschen, teilen Sie Ihrem Zahnarzt dies bitte sogleich mit. In diesem Fall wird er sein Honorar selbst abrechnen.

Sie können Ihre Einverständniserklärung für zukünftige Behandlungen widerrufen. In diesem Fall rechnet Ihr Zahnarzt seine Leistungen ebenso direkt mit Ihnen ab. Bei der aktuellen Behandlung ist ein Widerruf Ihrer Einverständniserklärung solange möglich, wie Ihr Arzt uns Ihre Behandlungsdaten noch nicht übermittelt hat. Ihr Zahnarzt erhebt personenbezogene Daten und speichert diese in seinem EDV-System. Hierbei handelt es sich um Daten, die für eine Kommunikation mit Ihnen notwendig sind (Name, Adresse, Telefon, E-Mail etc.). Des Weiteren speichert Ihr Zahnarzt Daten, die sich auf Ihre Person (Geschlecht, Alter etc.), auf die Behandlung und die durchgeführten ärztlichen Maßnahmen (Behandlungsdaten gemäß Art. 9 Abs. 1 DSGVO) beziehen. Dies ist wichtig, da Ihr Zahnarzt nur so seine Tätigkeiten nach der gesetzlichen Gebührenordnung korrekt abrechnen kann. Als Abrechnungsstelle erhalten wir von Ihrem Zahnarzt Ihren Namen, Ihre Adresse und eine Darstellung der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen und Labordaten. Diagnosen werden nur übermittelt, wenn dies im Rahmen von Erstattungs-Beanstandungen seitens Kostenträger erforderlich ist, z. B. um die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung zu erläutern.

Wir finanzieren unsere Leistungen durch eine Abtretung sämtlicher Forderungen an die Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG (apoBank). Personenbezogene Daten werden hierbei jedoch nicht an die apoBank weitergeleitet. Wir zahlen nach der Behandlung unmittelbar an Ihren Zahnarzt und möchten uns daher absichern. Aus diesem Grund holen wir vor der Behandlung Bonitätsauskünfte über Sie bei Kreditschutz-Organisationen ein, wenn Sie uns hierfür Ihr Einverständnis gemäß Art. 9 Abs. 2 Nr. 1 DSGVO erteilen. In diesem Fall übermitteln wir Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum und Ihre Anschrift an die Kreditschutz-Organisation. Wenn Sie dies jedoch nicht möchten, sprechen Sie bitte Ihren Zahnarzt direkt an. Er wird dann seine Leistungen selbst abrechnen. Ihre Daten werden für eine Zeit von bis zu 10 Jahren gespeichert, da diese Daten als Bestandteil unserer Buchhaltung aufbewahrungspflichtig sind. Sie können verlangen, dass wir Ihnen bezüglich Ihrer Daten umfassend Auskunft erteilen. Ferner sind Sie berechtigt, von uns zu verlangen, dass Ihre Daten berichtigt, gesperrt, gelöscht und/oder übertragen werden. Es gelten die Art. 15 f. DSGVO. Darüber hinaus arbeiten wir intern mit einem softwarebasierten Bonitätstool (ZA:riskmanager). Dieses ermittelt aufgrund von personenbezogenen Daten automatisiert eine Einschätzung, ob und inwieweit eine Forderung Ihnen gegenüber erfolgreich durchgesetzt werden kann. Auch hierfür bitten wir Sie um Ihr Einverständnis gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO.

Sie haben das Recht, sich bei der zuständigen Datenschutzbeauftragten des Landes NordrheinWestfalen in Düsseldorf zu beschweren: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen • Kavalleriestr. 2-4 • 40213 Düsseldorf • Tel. 0211 38424-0 • E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen erhebt Ihr Zahnarzt sowohl die von ihm benötigten personenbezogenen Daten (Name, Geburtsdatum) des Kindes/Jugendlichen als auch die personenbezogenen Daten der gesetzlichen Vertreter. Soweit diese Daten zur Abrechnung der ärztlichen Leistungen erforderlich sind, leitet Ihr Zahnarzt diese an uns weiter. Wir speichern die übermittelten Daten zu Zwecken der Abrechnung; wir verwenden sie auch zur Ermittlung des Ausfallrisikos und leiten die Daten der gesetz­lichen Vertreter vor der Behandlung an die Kreditschutz-Organisationen weiter. Wenn Sie das nicht möchten, teilen Sie dies Ihrem Zahnarzt bitte sogleich mit. Er rechnet dann direkt mit Ihnen ab.
Mit besten Grüßen, Ihre ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf, AG

Vielen Dank für Ihre Angaben!

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